Presentes un llibre que es diu En la pell del pacient. Metges davant del mirall, una autocrítica sobre la professió. Has perdut amics fent-lo?

Els amics se l’han llegit i m’han donat suport. En general n’estan contents. Molts metges creuen que era un llibre necessari dintre de la professió.

Els metges sou bastant crítics amb tot, però poc autocrítics.

Absolutament. El metge s’ha sentit molt castigat durant anys, i és molt crític amb tot. I qualsevol novetat o intent de millorar el sistema molts el veuen com un atac al seu estatus. Tenim la sensació que la nostra feina té molt de sentit i fem coses complicades, i que la gent no ho entén. Ens sentim incompresos. I la incomprensió ha desembocat en un proteccionisme, en alguns casos poc justificat.

És arrogant, la medicina?

A vegades ho és. Ho era molt més fa uns anys. Durant uns segles el metge era un líder de la comunitat respectat i adorat, i no se li podia fer cap crítica. I aquesta sensació que estem per sobre del bé i del mal alguns la conserven. I no cal ni això ni passar a un estatus baix, burocratitzat i funcionarial molt poc valorat, com ens sentim en alguns casos. Caldria un terme mitjà.

La medicina treballa poc la comunicació amb el pacient. Hi dedica pocs esforços, poca formació, poc temps.

Això té diverses causes. El metge de fa un segle anava a casa del pacient, el coneixia i sabia com vivia. L’havia vist néixer, com aquell qui diu, i veia totes les malalties que patia, hi havia una relació personal més important. Ara hi ha un cert distanciament: el pacient no el coneixes tant, i el sistema no t’ajuda. Estem parlant de consultes massificades, una cadena de muntatge d’alta eficiència, però sense temps de mirar als ulls, agafar la mà, tenir compassió. D’individualitzar les emocions de cada pacient. D’altra banda, hi ha metges que això ho consideren secundari. Creuen que la seva prioritat és que aquell senyor millori o es curi de la seva malaltia, però tenir cura de les emocions i sensacions, de si realment està afectat en la seva vida personal, passa a ser secundari. I això és un problema. La curació és de tot el pacient, no només de la malaltia.

El doctor Marsh, autor d’ Ante todo, no hagas daño, que vaig entrevistar fa poc, diu que s’ha trobat metges a qui els fa mandra parlar amb els pacients. Probablement no està prou treballat, que parlar també cura.

Hi ha metges per als quals el malalt és una nosa. Els interessa aquella cirurgia magnífica que han fet, el tractament que els posaran, que tindrà uns resultats espectaculars i que després podran publicar, però la conversa amb el pacient els incomoda. El metge és una persona perfeccionista, i si no té les habilitats socials desenvolupades reacciona ometent aquest aspecte. I manté una distància amb el pacient, creu que la feina ja està feta curant-lo, però hi té una relació freda. D’aquí 30 anys, quan hi hagi robots que diagnostiquin, imprimeixin tractaments o operin podran substituir perfectament aquest tipus de metges.

Ets cirurgià oncològic i uròleg. Sembla una feina molt mecànica, però cal parlar abans i després amb el pacient.

Intento sempre conèixer els pacients abans, ser al quiròfan abans, donar-los ànims si estan espantats, donar-los la mà i dir que tot anirà bé. I també en el postoperatori. Però aquest procés, que seria ideal, moltes vegades no es pot complir. Fem medicina per equips. Cada dia et visita un metge diferent. Et diagnostica un, t’opera un altre, el postoperatori un altre, i això fa que no tinguis cap referent personal. I això no ho afavoreix. Sóc dels que reivindiquen constantment que un pacient que s’opera ha de tenir el mateix metge sempre. I el tema comunicatiu, que és fonamental, està poc treballat. A les facultats ningú explica com s’ha de comunicar amb el pacient, com s’ha de generar i desenvolupar l’empatia. Hi ha gent que la té de natural, i altres que no la tenen gens.

Hi ha malalts de càncer que et donen consells sobre dietes o teràpies alternatives i et diuen: “No l’hi diguis a l’oncòleg, que se’n riurà o no t’ho deixarà fer”. ¿Com és que no ens genereu confiança?

Si el malalt té por de dir-l’hi al metge de confiança és perquè hi ha un problema de comunicació. I, d’altra banda, sóc dels que pensen que tot hauria de passar pel sedàs del mètode científic, i hi ha moltes medicines alternatives que no passen o no volen passar per aquest sedàs. Estem entre aquestes medicines i el dogmatisme mèdic. La medicina convencional a vegades és dogmàtica, i intenta ridiculitzar les medicines alternatives. Hi ha un punt intermedi. I crec que hi hem arribat perquè moltes vegades la medicina no ho sap tot. Hi ha vegades que tinc el malalt al davant i li dic: “Perdoni, no sé què té”. I com que no sé què té i no tinc informes, ni estudis, ni res sobre això, jo no li puc dir si és bo o dolent.

En el capítol del metge narcisista dius que hi ha un afegit al jurament hipocràtic, el de dir “No ho sé” si no ho saps.

Això hi ha molts metges que els hi fa por. Dir “No ho sé, intentarem buscar-ho, saber-ne les raons”. Lamentablement, als metges ens agradaria saber-ho tot i no ho sabem, ni de bon tros. És important que el metge baixi del pedestal.

Ara es parla de l’oncologia integral, que té a veure amb el fet que el pacient a vegades té un radiòleg, un oncòleg, un psicooncòleg, molta gent, però a vegades es troba amb situacions en què no sap qui mana. ¿A aquesta fragmentació quina solució li trobes?

Aquesta fragmentació és perillosa, i per al pacient pot ser desesperant. La superespecialització és bona, perquè tens especialistes que dominen un tema molt en concret, però des del punt de vista humà al malalt li genera molta inseguretat. Hi hauria d’haver un metge més responsable, que prengués les decisions i les comuniqués al pacient, i més consens. Hem de parlar més entre nosaltres. Entre especialitats som grans desconeguts.

Parlem del llibre. El comences amb Josep Maria Esquirol, filòsof, que diu que és metge aquell que té cura i que cura. Que cuida i guareix.

Hem d’ajudar a curar les malalties i fer que el pacient mantingui la màxima dignitat possible.

Utilitzes el fil conductor de sis perfils de metge. Comencem amb el deshumanitzat, on dius que la medicina serà humana o no serà. No ho és?

Ho podria ser molt més. És humana si et trobes amb el professional que és humà. Però com a entitat no crec que ho sigui gaire.

¿El metge es pot posar barreres per por, per por d’implicar-se massa emocionalment?

No implicar-se és un greu error. Una altra cosa és que cada cas que vegis cada dia te l’emportis a casa i pateixis emocionalment. Hi ha límits que no cal superar. Però t’has d’implicar emocionalment i no has de tenir por de les teves emocions. Posar límits emocionals en les relacions humanes, en un àmbit professional, és un error.

Quins casos t’has trobat, de metges deshumanitzats?

Hi ha el metge deshumanitzat que tracta els pacients com a números només perquè no n’és conscient. Tracta les malalties però no té gaire cura de si aquell senyor està animat o ho està patint molt. Ell fa la seva feina però no ho fa de mala fe. Després hi ha aquell que és un cínic, fa brometes. No pots frivolitzar o fer broma del que t’explica un pacient amb tota la seva bona fe. Això és un error.

¿Els pacients us tenim massa respecte o massa por, i n’abuseu?

Pot ser. Jo he de saber que si veig un pacient tard li he de demanar disculpes. Pots estar cremat amb el sistema, et poden pagar malament, pots tenir mil i un maldecaps amb la teva feina, però tens al davant una persona que està malalta i és vulnerable, i el pitjor que pots fer és carregar contra aquella persona. També hi ha pacients impertinents, només faltaria. Però sóc dels que creuen que la majoria dels pacients tenen molta paciència.

Ens queixem més a les infermeres, els toca molt més el rebre del mal humor dels pacients.

Hi ha molts malalts que s’atreveixen amb una infermera i no amb un metge. Deuen pensar que el metge és qui té el poder, i qui pot prendre les grans decisions. La infermeria, que és una feina dura, d’estar vint-i-quatre hores amb el pacient, a vegades és absolutament menystinguda. Veuen la infermera com una senyora que els cuida. No com una senyora que ha passat per la universitat i té unes responsabilitats. En canvi, el metge és el senyor estudiat que és allà. El menysteniment de la infermera comporta que el metge rebi un respecte extra. Un dels metges dels quals parlo al llibre, quan es va posar malalt, es va adonar com són d’importants els professionals d’infermeria que són allà cada dia amb tu, que t’ajuden a menjar si ho necessites, que et netegen. I moltes vegades els metges ho menystenim, això. Passem deu minuts, operem, preguntem com està el pacient, una mica de conversa de protocol i marxem. Però qui és allà totes les hores és el personal d’infermeria.

Anem al segon capítol, els metges sense ètica.

Parlo de metges i de l’ètica fantasiosa que se’ns pressuposa a tots els humans, i més a un metge, que té una eina folklòrica però real, que és el jurament hipocràtic. Té una sèrie de premisses, com cuidar el pacient, preocupar-se per ell.

Quan perd l’ètica, un metge?

El motiu pot ser instrumentalitzar el pacient. Allò no és un senyor o una senyora que has d’ajudar, sinó un instrument per aprendre a operar millor, per a la teva promoció personal, per provar un tractament que realment et generarà uns estudis i alguna cosa que et pot generar una fama entre els col·legues. O la instrumentalització econòmica. Prescriure uns tractaments, sobreprescriure, i hi ha una indústria que pot ajudar econòmicament d’una manera o altra. Fins a l’extrem màxim, que són els estafadors. Llicenciats en medicina, especialistes que exerceixen al nostre país, a la nostra ciutat, que quan entra un pacient a la consulta l’enganyen i l’estafen. Li diuen que s’ha de fer un tractament quan teòricament qualsevol consens mèdic diria que no se l’ha de fer. Hi ha metges i empreses que ho fan i tots sabem que enganyen sistemàticament els pacients. No podem mirar cap a una altra banda, me n’he cansat. A aquests se’ls hauria de retirar el títol.

¿La relació amb la indústria farmacèutica com funciona? ¿Us financen estudis, us conviden a un congrés? ¿És una pressió indirecta?

La indústria farmacèutica, que ha produït fàrmacs i materials magnífics, vol vendre els seus productes. S’han trobat que la formació continuada del metge es basa a anar a cursos i congressos. I valen diners. Les inscripcions, els avions, trens, hotels. I això t’ho finances tu de la teva butxaca, i en el nostre entorn el metge té un sou just per finançar això tenint en compte com és de car. Llavors apareix la figura de la indústria farmacèutica, que diu que no et demana res a canvi però et finança la formació continuada. I això ha ajudat molt. S’ha fet càrrec durant anys de la formació continuada de metges, d’ajudar que es puguin fer congressos i cursos. ¿I això ha sigut desinteressat? No. És un quid pro quo. Nosaltres coneixem el fàrmac, sabem que és allà, i tu ens finances el congrés. Hi ha metges i associacions que estan totalment en contra d’això. Ara ha canviat, també per la crisi, perquè les empreses guanyen menys. Hem passat d’una orgia descomunal que cometien uns quants a una austeritat que ens porta a dificultar la formació continuada. I el sistema no se’n vol fer càrrec. En altres països és el mateix hospital qui et finança el congrés. Aquí no. El sistema de salut no se’n fa càrrec.

Ets crític amb les conseqüències que té l’espiral dels mitjans de comunicació anunciant èxits d’investigació. És una cursa per sortir als diaris.

La notícia mèdica té molt d’impacte. Hi ha una cursa per donar cada dia una notícia mèdica que tingui repercussió. Per ser els primers que han operat tal cosa o dir que un estudi sobre un fàrmac revolucionari l’hem fet nosaltres. Sembla que cada dia hagi de sortir un metge a dir que ha descobert la penicil·lina o la cura contra el càncer. I aquí hi ha dos factors. Hi ha qui surt i diu que s’ha descobert un gen que codifica una proteïna i permetrà curar un tipus de càncer i que està molt bé. Sí, però d’aquí quants anys? Hi ha molta gent investigant i és important que tingui repercussió, però no hauríem de donar falses esperances a la societat. I en segon lloc caldria contrastar més la informació. Perquè, encara que sigui un gran descobriment o una gran tècnica quirúrgica, moltes vegades no té la repercussió quirúrgica que se li vol donar. Allò s’ha fet per interès del centre de sortir als mitjans, per narcisisme del metge de donar-se repercussió i promoció personal, o perquè a aquella societat científica li interessa que aquella notícia surti. Cal ser crític amb qualsevol notícia, encara que vingui del món sanitari.

La cirurgia és massa invasiva?

Estem en una espiral tecnològica espectacular, de làsers, robots i una sèrie de coses que a la societat li agraden molt. Aquesta espiral tecnològica ens porta, a vegades, a situacions que no són millors. Aquell aparell tan nou potser no és millor que el que hi havia fins ara, i hem de ser crítics amb això. I també ens porta a fer que molts cirurgians vulguin practicar i tenir experiència amb alguna tècnica, i hi ha pacients que poden patir l’interès del cirurgià per ser un expert en aquella tècnica. I patir el que en diem la corba d’aprenentatge. Un cirurgià, com qualsevol persona que fa una tècnica manual, necessita uns casos per perfeccionar-la. Si en aquells primers casos no estàs supervisat per algú que en sàpiga més, el pacient pot patir conseqüències que són intolerables.

La cirurgia obliga a l’especialització màxima. ¿Convé crear especialistes que acumulin un nombre de casos i centralitzar-ho?

La cirurgia, que de vegades estressa molt i preocupa molt, requereix una destresa manual, i això requereix entrenament. Com més operacions has fet, més experiència tens. I aquesta habilitat manual l’aniràs adquirint. Fer les cirurgies més complexes en centres de referència beneficia el pacient. Perquè un metge que en porta tres mil ho farà millor que un que en porta cinc, això és evident. A més, és molt més barat per al sistema sanitari. Com més bé sàpiga operar un metge en un centre de referència menys complicacions hi haurà i més barat sortirà.

Anem al tercer capítol, el metge cremat. N’hi ha molts?

Molts més del que ens agradaria. És un cúmul de factors durant molts anys. Durant la residència ja comences a intuir que hi ha coses que no aniran gaire bé. Veus que el sistema utilitzarà la teva vocació. T’utilitzarà i t’instrumentalitzarà d’una manera terrible, i el sistema aprofitarà aquella vocació que tens per estar amb el malalt i fer el que sigui. I amb els anys acaba provocant un desgast importantíssim. Això se suma a la pèrdua d’estatus social i econòmic, perquè molta gent està molt mal pagada. I al fet que ens volen convertir en éssers d’una cadena de muntatge, que posen una peça en un oceà de burocràcia que cada vegada és més gran i ens fa perdre el contacte amb el malalt, que és el que ens agrada. Rebem un maltractament persistent, una incomprensió.

Google està fent molt mal als metges? ¿Els pacients mirem massa què tenim?

A vegades l’excés d’informació genera desinformació. És el problema d’internet, és una eina meravellosa però la informació no està jerarquitzada, i no saps d’on ha sortit ni qui ho ha posat. No tinc cap problema que ho mirin, però sempre els dic que ho comentem i els dic els pros i els contres. La gent es complica la vida perquè no ho entén, s’espanta, i queda més desinformada del que estava.

Però aquest pacient rondinaire ha fet millorar la medicina. Les mares que defensaven l’alletament han aconseguit que alguns pediatres deixin d’imposar biberons abans d’hora. La lluita dels antibiòtics innecessaris ha funcionat.

A mi em sembla bé que els pacients siguin exigents, sempre amb el respecte i l’educació que la majoria de persones tenen. I això ens fa espavilar. Molts d’aquests canvis han vingut de la part dels pacients, avalats perquè alguns metges també hi estaven a favor i s’ha estès. Aquesta crítica és interessant. Els metges, a vegades, hem de perdre un cert dogmatisme que tenim. Abans et deia que penso que tot ha de passar pel sedàs del mètode científic i no volem saber res que quedi fora d’allò que hem après i amb què ens hem format. I això probablement és un error perquè no ho sabem tot, ni de bon tros. S’ha de tenir la ment oberta, no en tinc cap dubte.

I el pacient impertinent cada cop ho és més?

Sí, és un reflex de la societat actual. Hi ha una certa exigència mal educada. Vostè està al meu servei. Això a urgències -on la gent es violenta perquè porta moltes hores i tot és complicat- ho sents molt. A vostè li pago el seu sou, està a les meves ordres. Això crea una distància entre metge i pacient impressionant. El metge es tanca i surten molts dels problemes que parlàvem abans.

Al llibre parles del metge pseudocientífic. I crítiques com s’investiga.

La ciència és la creació humana més gran i és el que ens ha portat on som. Clarament la humanitat ha evolucionat una barbaritat gràcies als avenços científics. I la ciència té un mètode científic, que ha costat segles desenvolupar. Però tot i això el mètode científic està desenvolupat per científics -metges, en el cas del llibre-, i són humans. I estan sotmesos a la corrupció com qualsevol humà. Això implica que el mètode científic el puguin pervertir metges que manipulen els estudis científics segons el seu interès. Això és una realitat i passa en diferents nivells. Des d’una cosa tan habitual com, en congressos, sentir experts que diuen mentides a la cara, i els metges ho tolerem. Menteixen per interès personal, econòmic, per narcisisme. Fa uns mesos el director de The Lancet, que és la publicació més important del món i que té més transcendència, va escriure un editorial explicant que la meitat de la ciència que es publicava era falsa o no era del tot veritat. Ho atribuïa al fet que els científics esculpien els resultats basant-se en el que els interessava, hi havia conflictes d’interessos de les indústries i les universitats, dels mateixos científics que no diuen res.

És també pels criteris de publicació que hi ha.

Hem creat una indústria de la publicació científica que fa que sigui una màquina de fer botifarres, i moltes vegades la qualitat no importa. I si has maquillat els números més o menys no importa, perquè és difícil de detectar, i crees una ciència malalta. Que a més serà adoptada per altres metges que la intentaran reproduir. I entrem en una espiral perversa.

M’estàs desanimant i encara ens queden dos perfils de metges. Passem al metge narcisista.

El capítol el vaig pensar com un divertimento. No és un metge per se, que perjudiqui. Els altres et poden perjudicar. Però el narcisista és pesadet de suportar. El tens al costat tot el dia vantant-se de com és de bo, que bé que ho fa i que espectaculars que són els seus diagnòstics. I això cansa molt els seus equips i els seus malalts. Hi ha grans narcisistes en la història de la humanitat que han fet grans coses, i sense el seu narcisisme no hauria sigut possible. És una eina. El problema és que queda retratat quan hi ha un metge igual de bo o millor i que és una persona senzilla, modesta, normal, que no fa escarafalls i no li cal tirar-se floretes constantment. Si algú té un metge narcisista i és bon metge no hi ha cap problema per continuar. Normalment és un metge perfeccionista que fa bé la seva feina. El problema és quan el narcisista evoluciona a extrems patològics. Té un punt egoista, i si arriba al punt que és més important ell que la salut del pacient, i això passa, tenim un problema. Llavors el que farà és instrumentalitzar el pacient pel seu interès. I operar-lo d’una certa manera i no preocupar-se per les complicacions. El narcisista només és perjudicial si arriba a extrems patològics.

I acabem amb el metge malalt. Què ens vols dir?

Durant tot el llibre explico capítols de metges que podrien ser perjudicials per als pacients. I al capítol final vaig pensar que és interessant quan sento un metge que s’ha posat malalt d’una malaltia greu, i que ha vist el sistema d’una manera completament diferent i ha canviat la seva actitud en la vida diària amb els malalts. ¿Com pot ser que un metge s’hagi de posar malalt per canviar com veu o tracta els malalts? Això no hauria de passar, n’haurien de ser conscients, treballem al sistema.

És un bon malalt, el metge?

No, no. És un malalt terrible. A vegades és desconfiat, no fa cas. Sap massa coses.

Hi ha estudis que diuen que per a la recuperació d’un malalt s’ha de dormir bé, i als hospitals no es fa. Caldria canviar moltes coses, no?

Tenim una societat que pel que fa als hospitals és una meravella. Malgrat totes les llistes d’espera, la massificació..., no en tinc cap dubte. Quan ve un metge estranger i li dius la sanitat que tenim i les estructures que tenim no s’ho creuen. Això d’entrada. Sóc un ferm defensor del sistema públic i crec que és un dels grans pilars de la nostra societat. I hem de mantenir-lo sigui com sigui. Però una altra cosa és que veig els hospitals com institucions deshumanitzades. Com cadenes de muntatge molt eficients, en què mèdicament està tot molt ben organitzat però humanament és molt pobre.

¿Tu vas animar un pacient a fer una queixa contra l’hospital?

Sí, vaig animar un pacient a fer una queixa. Perquè moltes vegades intentes fer el millor per a aquell pacient i el sistema no et respon perquè està desbordat i massificat. L’hi vaig dir a la família d’aquell senyor, que portava tres dies en una llitera i tenia 90 anys, i a mi em queia la cara de vergonya perquè no podia fer res més.

I se’t van enfadar per aquella queixa.

Sí, i tant. Se’m van enfadar i pràcticament no em van posar un expedient perquè la cosa es va diluir. I aquesta és la impotència del metge que intenta fer el que creu millor per al pacient i xoca contra un sistema que, per les causes que sigui, no et respon.

¿Creus que és bo que us preguntem, quan ens feu un tractament, si és el que faríeu si fóssim el vostre pare o el vostre fill?

Moltes vegades responc a aquesta pregunta. Molts pacients, per l’edat que tenen, em pregunten què faria si fossin el meu pare. I els ho dic. No em sembla una mala pregunta en absolut. No podem tractar els pacients com si fossin el nostre pare, però sí com ens agradaria que tractessin el nostre pare.

Si quedem d’aquí deu anys, ¿la medicina haurà millorat?

No sóc excessivament optimista. No sé si el sistema és capaç de millorar. Des del punt de vista mèdic i de millora del coneixement, hem avançat molt. Però des del punt de vista de les estructures ens ha costat molt i ningú s’ha preocupat gaire dels metges. I si no millorem això és difícil que disminuïm el nombre de metges cremats. Perquè un sistema funcioni meravellosament bé els professionals s’hi han d’implicar moltíssim. I els metges ja ho fem, però el sistema genera metges desmotivats. Des del punt de vista tècnic seguirem estant entre els millors nivells del món, com ara. Però des del punt de vista humà tinc les meves reserves.