Èxits i desconfiances de l'era més ambiciosa de la medicina

BarcelonaL'arribada de la immunoteràpia als hospitals, el naixement de l'edició genètica i els dispositius per tornar a caminar, els primers fàrmacs contra l'Alzheimer i les injeccions per perdre pes... És difícil mirar enrere i triar unes poques fites que demostrin com, en els últims quinze anys, la medicina ha fet una embranzida per salvar i millorar milions de vides arreu del món. Des del 2010, desenes de milions d'articles mèdics s'han publicat en revistes d'alt impacte, i mentre llegeixen aquestes línies, els científics i els laboratoris no s'aturen. Des de les seves primeres edicions, l'ARA ha informat i aprofundit en molts d'aquests èxits, i no ha estat aliè als reptes ètics i econòmics a què s'ha hagut d'enfrontar la recerca en salut. Tampoc a la profunda crisi de confiança que han travessat algunes disciplines en l'últim lustre.

Ensenyant al cos a defensar-se

Els últims quinze anys la ciència ha aportat esperança davant de malalties que fins fa poc es consideraven sentències de mort. Mig segle d’investigació arreu del món va aconseguir que el 2010 es demostrés que l'estimulació del sistema immunitari perquè distingeixi les cèl·lules tumorals de les sanes i les ataqui pot augmentar la supervivència dels pacients. James P. Allison i Tasuku Honjo van haver d'esperar fins al 2018 per rebre el reconeixement del Nobel per haver revelat que els tumors són capaços de frenar el sistema immunitari i que, bloquejant aquest mecanisme natural, el cos pot alliberar les seves defenses (els limfòcits T) i ajudar a controlar el tumor. Un descobriment que ha obert nous camins per a malalts orfes de teràpies.

Primer es va demostrar el potencial de la immunoteràpia amb el melanoma, però on sobretot ha tingut un benefici mesurable és en les leucèmies. Ara hi ha pacients que sobreviuen cinc, set o deu anys al càncer gràcies a aquests avanços, també els que han fet metàstasi. Una revolució que no s'entendria sense el CAR-T (de l’anglès Chimeric Antigen Receptor T-cells), que es basa en la creació de fàrmacs personalitzats a partir de les cèl·lules del mateix pacient. Simplificant-ho molt, al malalt se li extreuen els limfòcits T, que són reprogramats genèticament al laboratori perquè neutralitzin les cèl·lules canceroses, i se li tornen a infondre. No és fins a la dècada del 2010 que es demostren les primeres remissions completes d'alguns càncers, és a dir, que s'aconsegueix que tots els símptomes i senyals del tumor siguin indetectables.

Des de llavors i fins l'any passat, al registre de l'European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) consten prop de 14.000 pacients que han rebut una teràpia CAR‑T, i la confiança de la comunitat científica i la població en aquests tractaments s'ha anat refermant. Ara bé, no tot són flors i violes: aquests tractaments encara no han donat resultats sòlids en la gran majoria dels càncers, com ara el de mama, el pulmonar o el colorectal. Només es poden indicar a certs grups de malalts, ja que poden provocar efectes secundaris greus, i tenen un cost altíssim de desenvolupament i administració (a Europa, voregen els 300.000 euros per pacient, segons el centre sanitari i la farmacèutica a càrrec) que impossibilita que siguin accessibles a tots els hospitals o coberts en tots els sistemes sanitaris.

A Catalunya s'han aprovat dues CAR-T d’origen públic, finançades a través del micromecenatge i produïdes en l’àmbit estrictament acadèmic, sense empreses farmacèutiques al darrere. Són l’ARI-0001, contra la leucèmia limfoblàstica aguda, autoritzat el 2021, i l’ARI-0002h, contra el mieloma múltiple el 2024, totes dues de l’Hospital Clínic. Fins al passat mes d'abril s'han tractat més de 500 pacients amb elles, i la diferència de cost respecte a altres CAR-T comercials és enorme: la despesa per pacient és de 90.000 euros, és a dir, prop de quatre vegades més barates, segons càlculs de l'Organització de Consumidors i Usuaris (OCU).

Modificar el material 'defectuós'

En paral·lel a l’avenç de la immunoteràpia, s'ha gestat l'altra gran revolució de la medicina moderna, que encara té molt de camí per recórrer en el futur: la teràpia gènica. És a dir, com eliminar, afegir o modificar el material genètic d'un pacient. El 2012 apareix la CRISPR-Cas9, una tècnica que permet modificar de manera precisa els gens defectuosos darrere de determinades malalties. Tot i que encara està en fase experimental, ha obert la porta a tractaments prometedors, sobretot per a malalties genètiques rares. L'any 2023 es va aprovar als Estats Units el primer medicament de CRISPR, el Casgevy. A Europa es va autoritzar l'any passat i serveix per prevenir el dolor debilitant en pacients amb anèmia falciforme, una malaltia hereditària de la sang que modifica els globus vermells, els destrueix abans d'hora i n'impedeix el pas pels vasos sanguinis.

Ara, la ciència vol fer un pas més per tenir teràpies amb CRISPR per a patologies més comunes com el colesterol, les infeccions del tracte urinari causades pel bacteri Escheríchia coli (E. coli) o el lupus. Aquesta última és una complexa malaltia autoimmune que fa que el cos s'ataqui ell mateix a causa d'una descoordinació de les defenses: no només activa anticossos quan no hi ha un perill, sinó que se'n produeixen molts, causant símptomes molt agressius. El 2022, una de les seves causes es va descobrir gràcies als gens de la Gabriela, una nena de 7 anys. Investigadors britànics van fer la seqüenciació del seu genoma –d’aquesta revolució en parlarem més tard– i hi van identificar una mutació. Per comprovar la troballa, van fer servir el CRISPR per introduir l'alteració en ratolins i… Eureka!

Com tot en el camp científic, el fet que encara continuï sent una disciplina experimental també comporta riscos, com els efectes off-target, que vol dir que es produeixen alteracions hereves de la intervenció en gens que poden ser perjudicials a llarg termini, i es generen dubtes sobre la durabilitat dels resultats, ja que no ha passat prou temps per observar quin efecte tenen en un futur. A més, l’ús de tècniques d’edició genètica també s'ha vist envoltat de polèmica per la seva capacitat de modificar embrions humans. El cas més mediàtic va ser el del científic xinès He Jiankui, que el 2018 va crear dues bessones modificades genèticament per fer-les resistents al VIH. Com que les alteracions es van fer en les cèl·lules reproductives, aquestes es transmetrien a futures generacions. Una actuació que li va valdre a He una condemna social i l'entrada a presó, però que també va motivar normes ètiques clares i frens a la llibertat experimental en edició genètica.

Èxit i qüestionament de les vacunes

En termes de salut pública, els últims quinze anys han estat intensos. És inevitable parlar de la pandèmia del coronavirus o covid-19, un minúscul patogen que va causar l’emergència sanitària més devastadora de l'època moderna en unes poques setmanes. Però d'emergències n'hi ha hagut diverses al llarg d’aquests tres lustres: la grip porcina del 2010, les epidèmies de l'Ebola (2013-2020), l'aparició de malalties transmeses per mosquits com el Zika (2016). El desllorigador de moltes d’elles van ser les vacunes. Les històriques vacunes de la verola estan ajudant a contenir ara l'epidèmia de monkeypox —malanomenada verola del mico— a Europa i a Catalunya en temps rècord, i la vacuna rVSV-ZEBOV del 2019 ha reduït la dimensió i l’agressivitat de l’Ebola, una malaltia extremadament mortífera a l'Àfrica.

La urgència per desenvolupar una vacuna ràpida i segura contra el virus del Zika, que va causar un brot important a l'Amèrica Llatina entre el 2015 i el 2016, va portar a explorar tecnologies innovadores per protegir de la infecció les dones embarassades, ja que podien contagiar les criatures i causar-los greus seqüeles neurològiques. És aquí on es comença a estendre la idea de l’ARN missatger: ensenyar al sistema immunitari a reconèixer un virus sense necessitat d'exposar el cos a l'agent infecciós, com es feia amb les vacunes tradicionals.

L'èxit indiscutible d'aquesta tecnologia va arribar amb la covid-19. La necessitat de controlar la pandèmia va mobilitzar milers de científics i milions d'euros i dòlars. Els laboratoris van tenir grans incentius per invertir en la seva producció massiva, i les administracions van accelerar els processos d'autorització i compra fins i tot abans de tenir resultats clínics. Si una vacuna convencional triga entre cinc i deu anys en veure la llum per falta de finançament, en aquest cas es van començar a inocular en poc més d'un any.

Amb recursos econòmics, la ciència pot respondre amb rapidesa i rigor a amenaces globals, però la celeritat amb què es van produir i la seva aplicació massiva va generar desconfiança en una part de la població, atiada pels grups polítics de dretes i els moviments antivacunes. Diverses polèmiques les han esquitxat, com ara que s'amagava que podien causar miocarditis en joves i trombosi; una realitat que, a hores d'ara, la comunitat científica vincula al fet que mai s’havien immunitzat tants milions d’humans alhora i que la vigilància farmacològica d'efectes secundaris molt rars es feia en viu. Més enllà de l'enfocament ideològic o sociològic –hi va haver grans desigualtats entre el nord i el sud global per accedir a les vacunes–, científicament es va constatar que eren segures i eficaces, i els models matemàtics estimen que van evitar uns 2,5 milions de morts al món i van reduir dràsticament les hospitalitzacions.

Guanyar vida i anys de qualitat

Els últims lustres, la ciència ha millorat la qualitat de vida de molts malalts, probablement més que en qualsevol període anterior. Parlarem de cinc exemples. En un ictus es calcula que cada minut moren dos milions de neurones. Cada segon compta i no només per salvar la vida de l'afectat, sinó per minimitzar les seqüeles neurològiques. Un dels avenços més importants en aquest camp va ser la validació de la trombectomia mecànica, una tècnica que es basa en la retirada del coàgul amb un catèter i que incrementa les possibilitats de recuperar-se del tot o gairebé completament. Si a aquesta teràpia se sumen les tècniques d'obtenció d'imatges cerebrals d'alta resolució i la consolidació dels protocols ràpids d'urgència (Codi Ictus), que redueixen el temps entre l'episodi i el tractament, es pot afirmar que s'ha millorat significativament l'atenció d'aquests pacients.

Un segon exemple important és l'aparició de diversos dispositius amb tecnologia assistida i que ha de canviar el paradigma, en un futur, de la recuperació de mobilitat. Pròtesis, exoesquelets i interfaces cervell-màquina avançats són exemples de noves creacions amb una clara vocació de retornar autonomia als pacients si es combinen amb rehabilitació. Per exemple, el 2012 es va demostrar que persones amb tetraplegia podien controlar un braç robòtic en 3D amb senyals cerebrals, i el 2022, que l'estimulació d'elèctrodes a sota de les vèrtebres –que imiten els senyals del sistema nerviós– permeten que lesionats medul·lars tornin a caminar. La majoria són casos experimentals, però trenquen barreres i demostren que és possible la restauració de funcions perdudes.

Fa uns anys, pràcticament ningú confiava que la ciència trobaria la manera de curar el VIH de manera funcional. L'ARA, però, va entrevistar l'octubre del 2023 Adam Castillejos, "la prova viva" que és possible. És el pacient de Londres, la segona persona al món que ha aconseguit curar-se alhora del VIH i del càncer, gràcies a un complex trasplantament de cèl·lules mare d'un donant que tenia la mutació CCR5, que fa que les cèl·lules siguin resistents al virus. Tot i l'excepcionalitat del seu cas, la medicina dels últims anys ha mostrat la seva cara més espectacular: ja hi ha cinc persones al món que han pogut deixar la teràpia antiretroviral sense rastre de la malaltia al cos. No és un tractament estàndard, però els científics estan intentant aprendre d'ell per dissenyar teràpies menys arriscades, com ara fàrmacs amb la reproducció al laboratori de la mutació protectora.

És inevitable parlar dels avenços que la ciència està fent en una malaltia especialment tràgica. En els pròxims cinc anys, la manera com s'abordarà pot canviar completament perquè, entre altres, l'interès de les grans farmacèutiques va a l’alça. Tot i que el pronòstic dels malalts d'Alzheimer pràcticament no ha millorat en les últimes tres dècades, s'han fet avenços significatius en la detecció primerenca de la malaltia mitjançant proves en sang (els anomenats biomarcadors), així com en l'ús de millors tecnologies d'imatge. I un altre avenç molt important és que s’han creat les primeres teràpies que no mitiguen els símptomes, sinó que alteren el curs de la malaltia.

A Europa, ja s'han aprovat els dos medicaments que han demostrat endarrerir la progressió de l'Alzheimer, el Leqembi i el Kisunla, després de moltes anades i vingudes. L'objectiu, doncs, és que la combinació entre diagnòstic primerenc i accessibilitat a tractaments permeti fer setge a aquesta greu malaltia neurodegenerativa, la prevalença de la qual s’espera que augmenti en un context d'envelliment de la població: s'estima que només el 2030 ja hi haurà uns 60 milions de persones amb Alzheimer al món.

Ara el món viu l'anomenada revolució Ozempic. La demanda de medicaments per perdre pes és històrica, i el punt d'inflexió han estat els tractaments per a la diabetis de tipus II adquirida. Fàrmacs basats en semaglutida i GLP-1 (que imiten una hormona que regula els nivells de glucosa a la sang) com l'Ozempic han passat de ser coneguts només per un grup de pacients a convertir-se en un èxit mundial contra l’obesitat. El motiu és que redueixen la gana, retarden el buidatge gàstric i afavoreixen la pèrdua de pes quan es combinen amb activitat física. De fet, ja s'han autoritzat versions específiques per a l’obesitat, com Wegovy i Mounjaro. Ara bé, és una medicació cara, amb un cost d’entre 100 i 300 euros al mes. A més, la interrupció del tractament provoca un efecte rebot del pes, fet que la pot convertir en una teràpia crònica. Com a element positiu, s’investiga si aquests fàrmacs podrien aturar conductes addictives com l’alcoholisme, el tabaquisme o el menjar compulsiu. Això seria possible perquè alteren els circuits cerebrals relacionats amb la recompensa i la impulsivitat.

La informació és poder

I per si encara no havia quedat clar, en l'última dècada s'ha fet un all-in a la medicina personalitzada. Els investigadors s'han conjurat per deixar enrere els tractaments uniformes i tenir en compte les diferències genètiques, ambientals i els hàbits de vida del pacient per afinar el màxim. Des del diagnòstic fins a la teràpia que se’ls indica, anticipant-se a la resposta que tindran als fàrmacs. Farem una pinzellada històrica per situar-nos. Als anys noranta va néixer el Projecte Genoma Humà (HGP) per seqüenciar –determinar l'ordre exacte– el conjunt de material genètic humà, i entre el 2005 i el 2010 es va fer un salt qualitatiu: l'estudi massiu de dades amb rapidesa –en dies o setmanes i no en anys– i més econòmic. A més, va arrencar la digitalització massiva de les històries clíniques i registres hospitalaris. El Big Data s’obria pas en medicina.

El 2015 va engegar-se la Precision Medicine Initiative (PMI) als Estats Units. Barack Obama va crear un programa per aconseguir registres clínics, mostres biològiques, enquestes i dades de dispositius mòbils amb informació rellevant de la salut de més d'un milió de participants. Va ser la llavor de la medicina de precisió actual, basada en l'anàlisi de dades per detectar patrons que abans eren invisibles. Per exemple, combinacions genètiques que predisposen a una malaltia, explicacions de per què dos malalts reaccionen de manera diferent al mateix tractament o identificació de senyals per predir el risc d'emmalaltir. I ara, amb l'aparició de la intel·ligència artificial (IA), s'ha adobat el terreny per ser encara més precisos.

Els últims quinze anys són una evidència que la ciència en salut ha fet un viratge cap a una medicina més preventiva i personalitzada: ja no només vol esperar que la malaltia es manifesti per atacar-la amb un arsenal de teràpies. Això és inqüestionable. Però també ho és quin hauria de ser el seu principal repte: no deixar ningú als marges per qüestions socioeconòmiques i equilibrar la informació i la tecnologia amb el seu sempre ambiciós esperit curatiu.